อยากหุ่นดี,รูปร่างดี,สุขภาพดี

1. คุณทานอาหารมื้อใดบ้าง

มื้อเช้า

มื้อกลางวัน

มื้อเย็น

มื้ออื่นๆ นอกเหนือที่กล่าวมา

2. คุณออกกำลังกายบ่อยแค่ไหน

แทบไม่ได้ออกกำลังกายเลย

สัปดาห์ละ 1-2 วัน

สัปดาห์ละ 2-3 วัน

สม่ำเสมอ

3. ปัญหาของคุณคืออะไร

ไม่มั่นใจในรูปร่าง

คลอเรสเตอร์รอล

ความดัน

โรคหัวใจ

มะเร็ง

ไมเกรน/ภูมิแพ้/หอบหืด

ปวดท้องประจำเดือน

ประจำเดือนมาไม่ปกติ

เบาหวาน

โรคไต

ไทรอยด์

ปวดหัว

ขี้เซา

นอนไม่หลับ

ง่วงตอนบ่าย

ท้องผูก

อื่นๆ (โปรดระบุ)

4. คุณจริงจังที่จะแก้ไขปัญหาข้างต้นแค่ไหน(เทียบกับ 100%)

5. คุณมีงบประมาณสำหรับการแก้ไขปัญหาเหล่านั้นเท่าไหร่

2,000-3,000 บาทต่อเดือน

4,000-5,000 บาท

5,000-7,000 บาทต่อเดือน

มากกว่า 8,000 บาท

6. โดยเฉลี่ยคุณทานอาหารราคามื้อละเท่าไหร่

20-30 บาทต่อมื้อ

40-50 บาท/มื้อ

60-70 บาทต่อมื้อ

มากกว่า 70 บาท/มื้อ

7. คุณทานน้ำโดยเฉลี่ยกี่แก้วต่อวัน

1-2 แก้ว ต่อวัน

3-5 แก้ว ต่อวัน

5-8 แก้ว ต่อวัน

มากกว่า 8 แก้วต่อวัน

8. สิ่งใดบ้างที่คุณทานเป็นประจำ

ของมัน

ของทอด

น้ำอัดลม

ของขบเคี้ยว

ของหวานๆ

ของว่าง

กาแฟ

ชา

แอลกอฮอล์

บะหมี่สำเร็จรูป

Fast Food ต่างๆ

เครื่องใน

นม

พวกแป้ง เช่น ขนมปัง

9. คุณเคยแก้ไขปัญหาของคุณด้วยวิธีการอื่นมาก่อนหรือเปล่า

ไม่เคย

เคย

หากเคยกรุณาระบุอย่างละเอียดถึงยี่ห้อและผลลัพธ์

อื่นๆ โปรดระบุ

ชื่อ - นามสกุล

อายุ

ส่วนสูง

น้ำหนัก

อาชีพ

เบอร์โทรศัพท์

กรุณากรอกหมายเลขที่ติดต่อได้สะดวก

เวลาติดต่อที่สะดวก

E-mail

ที่อยู่

(อย่างน้อยจังหวัดที่พำนักอยู่)